Nome
Data de nascimento
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Endereço completo
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Pode ser contatado via WhatsApp? SimNão
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Grau de escolaridade
Profissão
Região —CentroZona NorteZona SulZona LesteZona Oeste
Bairro
CEP
Sexo MasculinoFemininoPrefiro não informar
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O que te traz à terapia e por que nesse momento?
O que te traz à terapia e por que nesse momento? Trabalho/ profissãoRelação com cônjugeRelação com os filhosRelação com os pais ou outros membros da famíliaRelação consigo mesmo
O que você imagina transformar e/ou construir na sua vida com esse processo?
Você já fez terapia? SimNão
Por quanto tempo fez terapia?
Toma ou tomou alguma medicação psiquiátrica? SimNão
Por quanto tempo fez uso das medicações?
Quais são suas ocupações atualmente?
Como você veria sua condição financeira nesse momento? FalidoInstávelEstávelBem sucedido
Como você veria sua relação com dinheiro? Gasto mais do que possuoSempre tenho uma reservaNão falta nem sobraTenho medo de faltarGuardo sempre contando com imprevistos
Você colabora financeiramente com sua família?
Quantas pessoas residem com você?
O que você faz para se divertir, tem algum hobbie?
Costuma estudar, fazer cursos?
Como estão seus sonhos para a vida?
Por que escolheu a TBI? Porque é mais baratoFoi bem recomendadaNão sabia a quem recorrerPorque se adequa a minha realidade financeira
Existe algum fator de tensão em sua vida tal como: RelacionamentosLutoDesabrigoDesempregoDepressãoTranstornosAlcoolismo
Alguma perda significativa na sua vida?
Quanto está disposto a investir na terapia?
Tem preferência por homem ou mulher ou indiferente? HomemMulherIndiferente
Qual a sua renda mensal?
Nome do Triador?
Terapeuta Designado?
Data de início da terapia
Data do fim da terapia
Relatório Terapeuta
Segmento Final
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